Intervenção terapêutica versus promoção de saúde

Algumas vezes somos questionados sobre as diferentes Medicinas e as diferentes formas de avaliação de Saúde. Cabem esclarecimentos.

Não vejo diferentes Medicinas. A Medicina é uma só. A forma de pensar a saúde e a doença é que varia. Nem vou falar de religião! Vou comparar com o futebol. Existe Futebol (ponto). Todos sabemos as regras de jogo. A finalidade é o gol…mas diversas são as formas de se chegar lá! Existem times que jogam na retranca outros não. E dependendo do resultado parcial de um jogo, os técnicos podem mudar de esquema tático. Hoje em dia os mais usados são o 4-4-2 e o 3-5-2 (segundo a wikipedia, por que eu mesma não entendo nada de futebol…)

Então em Saúde existem os que pensam (e atuam) no curto prazo, na doença aguda, instalada, nos sintomas atuais tão somente e usando medicamentos que abortam esses sintomas e livram o paciente das queixas pontuais. Na emergência médica essas ações salvam vidas. É uma medicina de altíssima qualidade e que vem aumentando o índice de longevidade. Mas na doença crônica sua eficiência deixa a desejar. A qualidade de vida não tem acompanhado a longevidade.

E há os que identificam como objetivo maior a prevenção da doença, não apenas seu tratamento.

Cada indivíduo tem sua herança genética, vive em ambientes e tem estilos de vida diferentes, que contribuem positiva ou negativamente para a expressão desses genes Além dos nossos genes herdados, carregamos possíveis mutações. Esse conjunto engloba o terreno biológico. Expressar ou não os genes significa adoecer ou não. E hoje sabemos pela Epigenética (um novo viés do estudo da genética médica) que nós podemos, sim, não expressá-los! Não somos reféns da nossa carga genética como pensávamos antes!

Identificando o terreno biológico do indivíduo e, sem deixar de resolver queixas pontuais, estabelecemos metas e criamos ações de médio e longo prazo para que o organismo retome seu equilíbrio em cada fase da vida.

A Medicina Biomolecular é uma das formas de pensar e fazer esse tipo de acompanhamento. Todas as formas de atuar na saúde podem levar a resultados positivos. Existem aqueles que só se tratam com homeopatia, outros usam o saber milenar da Ayurvedica ou da Medicina Chinesa. Eu sou mais eclética e penso que cada saber acrescenta e a intervenção hoje pode ser diferente da que faremos amanhã. Existem tipos de doença em que a homeopatia traz mais benefícios a longo prazo e menos danos colaterais do que a alopatia (p.ex. nas alergias). Todas as alternativas são válidas. Vai depender do momento usar uma ou de outra forma de ver e tratar do adoecimento.

Mas pensando em evitar a doença, se conhecemos o terreno biológico do indivíduo e os fatores de risco específicos podemos tentar identificar que direção o organismo está tomando ao ter que lidar com a predisposição e os fatores de risco ambientais e de estilo de vida.

Se identificamos desvios de rota temos que alertar o indivíduo para que faça as modificações necessárias para que o organismo retome a rota que mais provavelmente o livrará da doença. Não há como cobrir todos os possíveis vieses mas dessa forma teremos uma boa dianteira em relação à doença. No longo prazo isso significa longevidade mais saudável!

Um exemplo:

A avaliação de um exame plasmático (exame de sangue) pode ser feita de duas formas. A primeira buscando sinalizadores de doença (leitura alopática, ou seja, medicina convencional ortodoxa). A outra forma é fazendo uma leitura do terreno biológico, sinalizadores de possíveis áreas onde o organismo enfrenta maiores dificuldades para se equilibrar e que, portanto a médio e longo prazo se traduzirão em perda da homeostasia (equilíbrio orgânico) e consequentemente aparecimento da doença.

Em relação à insulina, os valores de normalidade indicados pelos laboratórios são valores obtidos estatisticamente analisando uma população X (pessoas doentes e sadias). Na visão da Medicina Biomolecular, o valor ideal da insulina seria entre 5 e 6. Como a discussão sobre manteiga e margarina, qual delas é pior para a saúde, em Medicina existe também interpretações distintas em relação aos valores dos exames plasmáticos. Eles mudam de tempos em tempos. Por ora, esses são os valores utilizados para avaliar predisposição. Um aumento desses valores a longo prazo significa “resistência à insulina” e leva a mudanças bioquímicas importantes que se traduzem mais tarde por alteração no metabolismo da glicose e aí sim, o diabetes tipo 2 seria diagnosticado.

Além disso não devemos nos esquecer de que um dado isolado não tem significado maior. Devemos sempre nos reportar aos resultados anteriores do mesmo exame naquela mesma pessoa (análise sequencial comparativa). A comparação dos valores obtidos em cada exame, de tempos em tempos é que sinaliza que algo não vai bem no organismo. Um exemplo bem próximo, minha mãe tinha insulina em torno de 6-7. Num determinado momento a insulina foi para 11 e (não por acaso) os triglicerídeos subiram muito. Essa fração da gordura do sangue pode expressar uma alteração no mecanismo de aproveitamento e armazenamento da glicose. Feita mudança de dieta, 4 meses depois a insulina estava em 8 (mais próxima do ideal dela). Isso num organismo octogenário, ou seja, em que o retorno ao equilíbrio é mais difícil uma vez que o envelhecimento cronológico significa também envelhecimento biológico. Ou seja, o retorno à normalidade das reações químicas de restauração é sempre mais difícil de acontecer quanto mais velhos ficamos.

Enfim, não existe apenas uma versão dos fatos. Várias leituras são possíveis, dependendo do que estamos buscando. “Saúde” pontual (hoje) de um lado ou saúde no longo prazo, para isso tendo que realinhar objetivos e resultados, em nova direção evitando assim um desfecho negativo futuro (evitável).

Nem sempre temos essa possibilidade em Medicina. Muitos dados desconhecemos. Mas em relação ao Diabetes Mellitus tipo 2, uma epidemia anunciada para este século (junto com câncer e Alzheimer), já temos muitos dados que facilitam a condução de muitos casos evitando (ou postergando) seu aparecimento na grande maioria dos casos. Isso quando o indivíduo entende o processo e as medidas necessárias para mudar o quadro. É senso comum que se você quer corrigir um comportamento tem que entender a causa dele, em primeiro lugar.

A resistência à insulina não existe apenas nos obesos ou sobrepeso. As doenças têm seu tempo de incubação se posso me referir dessa forma em relação às doenças crônicas degenerativas evitáveis. Em média o que se vê é um intervalo (“gap”) de 7 a 10 anos antes que um desequilíbrio bioquímico muito incipiente (ainda no início) se transforme em doença detectável. O organismo humano é uma máquina sensacional, maravilhosa! Ele faz de tudo para reparar os danos que nós (por ignorância ou teimosia) causamos a ele e a nós mesmos. E só então “joga a toalha e desiste”. Ele nos dá tempo para modificar o que pode ser modificado. Por isso se fala em “aprender a ouvir o corpo”. Existem vários livros a esse respeito.

O Alzheimer hoje está sendo visto como um tipo de diabetes (tipo 3) por conta do aumento da resistência à insulina observada a nível neuronal. Vale lembrar que o cérebro é movido à glicose! Mas se o metabolismo dela fica alterado, todas as outras reações que se processam no cérebro (utilizadas para manter seu perfeito funcionamento) são alteradas. E algumas áreas sofrem mais do que outras (p.ex. hipocampo).

A leitura de um exame de insulina, por exemplo, fica mais complicada numa mulher com SOP (síndrome de ovários policísticos) doença que não é dos ovários, apesar do nome. Nesse caso o problema está na hipófise (que regula os hormônios) e a desregulação ovariana é o primeiro sintoma. Estudos apontam a SOP como fator de risco (50%) para DM2 (diabetes mellitus tipo 2) em mulheres após os 40-45 anos. Então, na pratica clínica preventiva, toda jovem com diagnostico de SOP deve ser alertada para mudança de hábitos alimentares desde cedo para evitar o DM2. Por que arriscar?

A SOP depois que a jovem já iniciou o uso de anticoncepcionais desaparece e a disfunção hormonal (hipotálamo) fica mais difícil de identificar, uma vez que não existem mais aqueles sintomas que a levaram ao médico. E existem outras causas de hiperandrogenismo que não a SOP. A pesquisa e o controle devem ser feitos por especialista (endócrino).

Na faculdade de Medicina não aprendemos a prevenir doenças. Não da forma como vejo prevenção. Os exames de rotina fazem parte de uma estratégia de identificação precoce da doença. Pode ser considerada um tipo de prevenção. Hoje fala-se de prevenção primária, secundaria, terciaria e mais recentemente até prevenção quaternária. Mas penso que a prevenção mais eficaz é a que detecta e resolve fatores de risco modificáveis através de um olhar mais diferenciado. Quando esperamos para ver nos exames de rotina alterações significativas de adoecimento (padrão ouro da Medicina Alopática) estaremos tratando o indivíduo, não mais prevenindo a doença.

Da mesma forma quando se fala em usar drogas como forma de “prevenção” não me parece uma medida saudável. Os indicadores de saúde podem ser modificados com intervenção apenas em hábitos e estilo de vida. Pelo menos deve-se tentar de forma enfática antes da medicalização. Quantos indivíduos após cirurgia bariátrica deixam de usar remédios para pressão alta e diabetes? Mudaram a alimentação (forma e quantidade), mudaram os hábitos, eliminaram a doença (hipertensão e/ou diabetes). Se tivéssemos lá no início da vida deles feito as intervenções cabíveis teria sido necessária a cirurgia? O desfecho poderia ter sido outro? Qual o custo disso no futuro para esses indivíduos?

Desde a década de 80 várias declarações de apoio ao direito de saúde para todos (Alma-Atta, Ottawa e outras) vêm sendo patrocinadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde). A partir daí a “onda” de buscar saúde e não apenas tratar a doença vem sendo disseminada no mundo todo. Mas ainda estamos engatinhando! A Medicina Biomolecular nos oferece uma visão possível de verificação do terreno biológico do indivíduo para poder atuar preventivamente caso a caso. Mas não apenas substituindo uma droga industrializada por outra manipulada (prática comum, infelizmente). E sim intervindo de forma eficaz na mudança possível em relação a fatores de risco modificáveis. As estatísticas futuras validarão as hipóteses construídas a partir de modelos identificados por esta forma de pensar? Espero que sim. Algumas intervenções identificadas pelo modelo biomolecular hoje vêm sendo feitas por alopatas, dando respaldo a elas.

Mas o sistema de crença do indivíduo a quem se destina a orientação deve ser o mesmo do médico que cuida dele ou pelo menos sua visão de saúde e doença não deve ser diametralmente oposta. Nesse caso toda discussão (seja sobre religião ou futebol, etc. etc.) está fadada ao fracasso.

Ou nos direcionamos pontualmente para o tratamento da doença quando e se ela existir. Ou nos antecipamos a ela, mesmo sabendo que em algum momento teremos que redirecionar as intervenções em saúde, a cada novo conhecimento agregado. De qualquer forma não estaremos reféns da nossa genética. Essa é a minha forma de ver o binômio saúde-doença.

Cabe a cada um identificar a sua crença a respeito de saúde e que direção tomar. Se ela for tomada com consciência, baseada no que se acredita, qualquer que seja a decisão sempre será acertada e não existirão arrependimentos. É nossa decisão, faz parte de cada um de nós e de nossos valores. Ela não é apenas baseada na crença de um médico ou um amigo que podem até pensar estar ajudando mas estão oferecendo a crença deles a um indivíduo diferente deles.

A ciência existe, mas pode ser interpretada de formas distintas, todas elas fundamentadas em alguns protocolos e em “cases”. Os artigos científicos têm interpretações diferentes de acordo com os vieses possíveis. Não existe uma única verdade em Medicina (por isso existem formas diferentes de tratamento e todas se mostram de alguma forma eficazes em determinadas pessoas em determinados momentos).

Se ajudar leiam em algum momento de suas vidas (não precisa ser agora) o livro “YOUR MEDICAL MIND – how to decide what is right for you” um best seller (New York) de autoria dos médicos Jerome Groopman e Pamela Hartzband. É muito interessante e mostra como médicos e decisões médicas diferentes podem ser a melhor opção de uns e a pior de outros. Mostra, com vários exemplos reais, que só se arrependem de decisões tomadas, aqueles em que as decisões tenham sido tomadas desconsiderando seu sistema de crenças (individual). O que temos gravado em nosso subconsciente/inconsciente a respeito desse ou daquele evento médico em que tios, parentes ou amigos que tiveram a mesma doença e estiveram na mesma encruzilhada “se deram bem ou mal” com essa ou outra determinada intervenção. É isso que eles chamam de sistema de crença individual.

Mesmo que determinada intervenção leve a um desfecho que uns poderiam definir como pior, quando a escolha é feita baseada nas evidencias daquele momento e levando em conta o indivíduo e no que ele acredita, não se vê arrependimento. O sofrimento é menor em relação à decisão tomada! E seguem em frente com suas vidas de forma positiva.

A informação é importante, necessária e está disponível. O médico assistente é o primeiro a veicular essa informação e outras opiniões médicas são benvindas na medida em que o indivíduo ainda tem dúvidas. Não existe apenas uma verdade. As soluções possíveis devem ser analisadas.

Mas a decisão é individual.